[왓처데일리]건국대병원이 국내 처음으로 ‘퇴원 후 연계(care transition)’ 임상진료지침을 개발했다.

이는 퇴원 후에도 환자가 집이나 요양시설, 진료 기관 등에서 효과적인 의료 관리를 받을 수 있도록 수립한 지침이다. 환자가 입원할 때부터 평가한 자료를 바탕으로 퇴원이나 전원에 맞는 계획을 세우고 환자와 가족, 의료진 간 환자 돌봄에 대한 정보를 공유하는 것을 골자로 하고 있다. 이에 따라 급성, 아-급성, 급성-후 요양시설, 환자의 집, 일차 및 전문 진료, 장기 요양 시설 등으로의 이동 과정에서 안전하고 효과적인 개입을 통해 환자 관리의 연속성이 보장되는 것을 목표로 한다.

건국대병원은 캐나다 온타리오 주 간호사 협회(Registered Nurses's Association of Ontario ; RNAO)와 Hartford(Hartford Institute for Geriatric Nursing - Academic Institution), NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)의 퇴원 후 연계 프로그램을 바탕으로 임상진료 지침 권고안을 도출했다.

권고안은 4가지로 ▲의료진은 노인 입원 환자의 상태와 이에 따른 치료 요구의 변화에 대해 입원시 뿐만 아니라 상태 변화 시와 퇴원 전에 평가할 것 ▲의사는 노인 입원환자의 퇴원 후 연계 계획을 입원 시 치료 계획에 포함할 것 ▲보건의료인은 노인 입원환자와 가족, 간병인을 대상으로 퇴원 후 연계 관리에 대한 교육을 실시할 것 ▲ 의사는 퇴원 후 연계에 필요한 의사소통 기술을 향상시키고, 타기관의 의사와 정보를 공유할 것 등이다.

이번 연구와 함께 한국형 486모델 기반 국민생활밀착형 노인건강관리서비스 체계 개발의 연구 총괄 책임자인 신경과 한설희 교수(건국대학교병원 의료원장)는 “‘퇴원 후 연계’ 임상진료지침이 현재 우리나라에서 진행 중인 진료 의뢰?회송 사업의 보완점이 될 수 있을 것”이라고 설명했다. 현재 시스템은 환자가 퇴원 후 집이나 지역 사회로 이동했을 때 지속적인 관리를 포함하고 있지 않다. 반면 ‘퇴원 후 연계’는 타 의료기관이나 집, 지역 사회 등 돌봄 환경의 변화 뿐 아니라 환자와 환자의 가족, 간병인, 의사를 포함한 보건 의료인 등 돌봄 주체도 포함돼 있다.

이번 임상진료지침 개발을 주도한 건국대병원 가정의학과 최재경 교수는 “노인 환자에게 퇴원 후 연계는 건강을 관리하고 삶의 질을 향상시키는 데 있어 중요성이 큼에도 불구하고 미흡한 실정”이라며 “노인의 재입원율을 줄이고 기능 회복이 늦어지는 것을 최소화하며, 퇴원 후 기능 감소로 발생할 수 있는 일상생활의 불편함을 줄이기 위해 환자와 가족, 간병인, 의료기관간 의사소통 프로세스의 근거를 만들고자 개발했다”고 의의를 밝혔다.

이번 연구는 한국보건산업진흥원이 보건의료기술연구개발사업으로 지원한 ‘한국형 486 모델 기반의 국민생활밀착형 노인건강관리 서비스 체계 개발’ 연구의 일환으로 진행됐으며 임상노인의학회지 6월 30일자에 게재됐다.