- 10명 중 6명, 의료자문 후 소아재활치료 진단코드 변경...보험사는 실손보험금 부지급

       - 신장식 의원, 17일 정무위원회 국정감사에서 질의할 예정

[왓처데일리]16일 국회 정무위 소속 신장식 의원(조국혁신당)이 금융감독원으로부터 제출받은 자료에 따르면 발달지연아동과 관련해 실손보험금 부지급을 둘러싼 분쟁이 대폭 증가한 것으로 드러났다.

2021년 금융감독원에 접수되어 처리된 발달지연아동 관련 분쟁 건수는 6건이었으나 2022년에는 143건, 2023년에는 129건으로 대폭 증가했다. 올해는 7월까지 66건이 접수됐다.

생명보험사·손해보험사의 어린이 실손의료보험 보유계약 점유율은 현대해상이 압도적 1위를 차지한다. 현대해상의 어린이 실손의료보험 보유계약건수는 2024년 상반기 기준 224만 1,797건으로 전체 보유계약 건수의 44.6%이다.

 

발달지연아동 실손보험금의 부지급 건수와 금액도 현대해상이 가장 많다. 현대해상의 부지급 건수와 금액은 2022년에는 91건, 5547만 2천 원이었고, 2023년은 63건, 4998만 2천 원이었다.

보험사와 소비자가 보험금 지급사유에 합의하지 못하는 경우에는 의료자문을 실시한다. 소아재활치료와 관련하여 의료자문이 실시된 건수는 2021년 379건에서 2022년 2,029건, 2023년 1,996건, 2024년 상반기 854건으로 늘어났다. 이 중 99%는 질병분류코드상 R코드로 실손보험금 지급 면책대상에 해당하지 않는 경우였다. 

의료자문 후 진단코드가 변경된 경우는 2021년 58건에서 2022년 724건, 2023년 972건, 2024년 상반기 508건으로 늘어났다. 진단코드가 변경되는 비율도 매년 늘어나고 있다. 2021년의 소아재활치료 관련 의료자문 후 진단코드가 변경된 비율은 실시 건수의 15.3% 임에 반해 2022년에는 35.7%, 2023년에는 48.7%로 상승했다. 올해의 경우 진단코드 변경 비율은 59.5%로 절반을 넘어섰다. 진단코드가 F로 변경될 경우 보험사는 약관의 면책조항*에 따라 실손보험금 지급을 거부할 수 있다.

*실손의료보험 표준약관 제4조(보상하지 않는 사항) 중 정신 및 행동장애(F04~F99)

1차 의료자문 결과에 합의하지 못해 제3의 의료기관을 선정하여 진행하는 의료자문(동시자문)도 증가했다. 소아재활치료 관련 동시자문 건수는 2021년 7건에서 2022년 73건, 2023년 141건, 2024년 상반기 88건으로 늘어났다.신장식 의원은 17일 정무위원회 국정감사에서 금융감독원을 대상으로 질의할 예정이다. 발달지연아동 실손보험금 부지급을 둘러싼 분쟁이 증가하고 있는 원인을 짚고, 현대해상에서 자율적으로 시행하고 있는 ‘주치의 소견 책임심사제’가 취지대로 소비자 수용도를 높이고 분쟁을 예방하고 있는지, 금융감독원이 감독하는 역할을 하고 있는지에 대해 질의할 계획이다.