의료기관평가인증원 3년간 자율보고된 환자안전사고 총 21,866건 중, 더불어민주당 남인순 의원(보건복지위 서울송파병)이 의료기관평가인증원에서 국정감사 자료로 제출받은 ‘환자확인절차 누락 환자안전사고 현황’에 따르면 「환자안전법」 시행(16.7.29.)부터 2019년 8월까지 약 3년간 총 21,866건의 환자안전사고가 접수됐는데, 이 중 환자확인절차 누락으로 분류된 환자안전사고는 총 939건 보고되어 전체의 4.3%를 차지하는 것으로 나타났다. 환자확인절차 누락으로 분류된 총 939건 중 위해가 없는 사고(73.3%, 688건) 및 치료 후 후유증 없이 회복된 사고(22.7%, 213건)가 전체의 96%를 차지하나, 영구적인 손상을 입은 경우로 향후 장애·장해가 남거나 남을 것으로 예상되는 사고가 0.3%(3건), 사망한 사고 0.2%(2건) 보고되었다. 사망 사례를 보면 ① A환자에게 투여 중이던 산소를 감량해달라고 구두 지시했으나, 지시받은 간호사가 환자를 착각하여 B환자의 산소를 감량하여 사망한 사고, ② 인턴이 수혈에 대한 지시 내용을 혼동해 B환자(A형)의 혈액을 A환자(B형)에게 연결 후 수혈 시작해 용혈반응이 일어나 사망한 사고가 있었다. 남인순 의원은 “최근 강서구 산부인과에서 영양제를 맞으러온 임산부를 환자 확인을 제대로 하지 않아 낙태 수술한 사건이 발생해 충격을 주었다”며, “환자 확인은 모든 진단과 치료과정에서 환자안전을 위한 가장 기본이면서 중요한 절차”라고 피력하고, “의료인은 반드시 두 가지이상의 지표를 사용해 정확하게 환자를 확인하고, 환자와 보호자 역시 반복적인 확인 절차에도 적극적으로 협조하는 것이 중요하다”고 주장했다. 한편, 의료기관평가인증원에 보고된 환자안전사고를 분석한 결과, 사고 발생부터 보고까지 평균 기간이 45.4일이 걸리는 것으로 나타났다. 남인순 의원은 “사고 후 지체 없이 보고하는 것이 필요하고, 영구적 손상?사망 등 중요한 사고들의 보고가 반드시 필요한데, 현행 자율보고 체계만으로는 환자안전사고의 예방 및 재발방지에 한계가 분명히 있다”며, “일정 규모 이상의 병원급 의료기관에서 환자안전사고가 발생한 경우 보건복지부장관에게 그 사실을 지체 없이 보고하여야 한다고 개정한 「환자안전법」이 법제사법위원회에 계류되어 있어, 빠른 통과가 시급하다”고 주장했다. |
